Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (en inglés COPD - chronic obstructive pulmonary disease) es un trastorno pulmonar que se caracteriza por la existencia de una obstrucción de las vías aéreas generalmente progresiva y en general no reversible. Está causada, principalmente, por el humo del tabaco y produce como síntoma principal una disminución de la capacidad respiratoria, que avanza lentamente con el paso de los años y ocasiona un deterioro considerable en la calidad de vida de las personas afectadas y muerte prematura.

La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable, con afección sistémica extrapulmonar que puede contribuir a la gravedad en algunos pacientes. El componente pulmonar se caracteriza por una limitación al flujo de aire (respiratorio) que puede o no ser completamente reversible. La limitación al flujo de aire (respiratorio) es por lo general progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anómala a partículas o gases tóxicos.

Hemotorax

Es una acumulación de sangre en el espacio existente entre la pared torácica y el pulmón (la cavidad pleural).

Causas, incidencia y factores de riesgo:

La causa más común del hemotórax es un traumatismo torácico. También se puede presentar en pacientes que tengan:

• Un defecto en la coagulación de la sangre
• Muerte del tejido pulmonar (infarto pulmonar)
• Cáncer pulmonar o pleural
• Colocación de un catéter venoso central
• Cirugía del tórax o del corazón
• Tuberculosis

Bradipnea

La bradipnea consiste en un descenso de la frecuencia respiratoria por debajo de los valores normales (baja a 12 Rx1) . Se considera normal en adultos en reposo una frecuencia respiratoria de entre 12 y 20 ventilaciones por minuto, mientras que en niños suele ser mayor (alrededor de 40), donde ventilación se entiende como el complejo inspiración-espiración. 

Ortopnea

La ortopnea es la disnea en posición de decubito supino, o dificultad para respirar al estar acostado. Es un trastorno en la que la persona tiene que mantener la cabeza elevada (como cuando está sentada o de pie) para poder respirar profunda y cómodamente (ortopnea), o la persona despierta repentinamente durante la noche experimentando dificultad respiratoria (disnea paroxística nocturna).

Causas comunes

• Insuficiencia cardíaca
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
• Trastorno de pánico
• Enfermedad cardíaca hipertensiva
• Enfermedad de Chagas
• Obesidad (no es una causa directa de la dificultad respiratoria mientras se está acostado pero suele agravar otras condiciones)
• Apnea del sueño
• Ronquidos
• Cor pulmonale
• Cuidados en el hogar

Tratamiento:  El médico puede prescribir terapia para tratar esta dificultad respiratoria mientras se está acostado. En los casos de obesidad, generalmente se recomienda la reducción de peso

Disnea

La disnea es la dificultad respiratoria o falta de aire. Es una sensación subjetiva de malestar ocasionado por la respiración que engloba sensaciones cualitativas distintas que varían en intensidad. Esta experiencia se origina a partir de interacciones entre factores fisiologicos, psicologicos, sociales y ambientales múltiples, que pueden a su vez inducir respuesta fisiológicas a comportamientos secundarios
Se puede distinguir:

• Disnea de esfuerzo: aparece al realizar esfuerzos, con la puntualización de si son grandes, medianos o pequeños. En el cardiaco la disnea de esfuerzo es progresiva.
• Disnea de decubito, que se alivia con la posición erecta (ortopnea). Puede alcanzar distintos grados de intensidad, siendo progresiva con el decúbito.
• Disnea paroxistica nocturna, que también se conoce por sus siglas DPN. Se caracteriza por aparecer durante la noche mientras el paciente se encuentra dormido. Esto lo obliga a despertarse súbitamente, creando una situación de desesperación al no poder recibir la cantidad necesaria de aire.
• Disnea de reposo: aparece incluso sin realizar ningún tipo de esfuerzo.

Los síntomas aunque muy parecidos, dependen de la causa desencadenante de la dificultad respiratoria. Así, junto con la dificultad respiratoria y la posible coloración azulada que presente el paciente se pueden observar:

• Broncoespasmo
  
  • Silbido superior al respirar.
• Problemas sanguíneos:
  • Presencia de anemia.
• Cáncer:
  • Dificultad creciente al respirar.
  • Dolores al respirar.
  • Tos crónica.
  • Sangre en la flema
• Colapso del pulmón:
  • Neumotorax (acumulación de aire entre las membranas de la pleura).
  • Dolor intenso.
• Enfisema (pérdida de elasticidad de los sacos de aire del pulmón):
  • Dificultad para expulsar el aire que ha entrado en los pulmones, proceso que dificulta la entrada de aire nuevo.
• Obstrucción de la tráquea: si un trozo de comida o cualquier otro objeto entra en la tráquea, puede producir asfixia, pulmonía y hasta la muerte
• Enfermedades cardíacas:
  • Dolores en el pecho.
  • Despertarse por la noche sin aire puede ser un síntoma de insuficiencia cardíaca.

Neumotorax

El neumotórax es la presencia de aire en el espacio (virtual en el sano) interpleural: entre la pleura visceral y la parietal

Causa un mayor o menor colapso del pulmon, con su correspondiente repercusión en la mecánica respiratoria y hemodinámica del paciente, donde el origen puede ser externo (perforación en la caja torácica) o interno (perforación en un pulmón).

Etiología

• Traumático: La causa del neumotórax se debe a un traumatismo (ya sea abierto o cerrado) que provoca la entrada de aire entre las dos capas de pleura. Estos a su vez pueden clasificarse en iatrogénicos (por procedimientos médicos) y en no iatrogénicos. 
• Espontáneo: El neumotórax aparece sin ningún traumatismo previo. Podemos distinguir entre neumotórax espontáneo primario (si no hay enfermedad pulmonar subyacente) o neumotórax espontáneo secundario (si el paciente sufría algún tipo de neumopatía previa). Hay que descartarlo siempre ante cualquier dolor torácico o disnea de aparición brusca. La clínica y la exploración pueden ser muy inaparentes

• Signos y síntomas

• Disnea de comienzo súbito, de intensidad variable en relación con el tamaño del neumotórax.
• Movimientos respiratorios rápidos y superficiales (taquipnea e hipopnea).
• Dolor torácico agudo, de carácter punzante que aumenta su intensidad con la inspiración y la tos, generalmente en región axilar propagándose a la región del hombro y/o espalda (dolor en puntada de costado).
• Tos seca y persistente, que se exacerba notablemente con el dolor.
• Otros: cianosis, taquicardia.

En el examen físico podemos verificar:

• Inspección: en neumotórax graves, inmovilidad del hemitórax afectado, y en raras veces abovedamiento del mismo.
• Palpación: disminución o abolición de las vibraciones vocales en el área afectada, con excursión de las bases pulmonares disminuidas.
• Percusión: hipersonoridad o timpanismo.
• Auscultación: murmullo vesicular abolido o disminuido (silencio auscultatorio), raras veces soplo anfórico

• Tratamiento

  El neumotórax a tensión es una emergencia grave, pues el aire entra pero por acción valvular no sale.
  El neumotórax espontáneo leve sólo requiere reposo, pues el aire se reabsorbe por el tubo intercostal del pulmon afectado.
  El tratamiento habitual es la punción pleural más drenaje.

Que es un Thrill

El frémito o thrill es un fenómeno cardíaco que se aprecia en la palpación cardíaca. Se podría describir como la sensación de roce que percibe la mano que es comparable con el ronroneo de un gato y que tiene siempre significación patologica. Se percibe mucho mejor con el torax en espiración forzada. Es una vibración palpable de la pared torácica procedente del corazón, consecuencia del paso de la sangre de régimen laminar a turbulento. Podemos detectarlo en la estenosis aórtica, al salir la sangre en forma de "chorro" a través de una pequeña apertura fibrosa de la válvula y chocar posteriormente contra las paredes del vaso, a alta velocidad, provocando la vibración que detectamos.

Puede ser:

• Thrill sistólico: Ocurre en la sístole. Que según el foco en el que se percibe es indicativo de una estenosis aortica o pulmonar. Se asocia con la comunicación interventricular (CIV) la cual es la malformación congénita cardiovascular más frecuente.
• Thrill presistólico: Presistólico no es lo mismo a Diastólico, cabe destacar. Se percibe en focos de la punta y es indicativo de estenosis mitral o tricuspídea.
• Thrill continuo: Ocurre abarcando tanto la sístole como la diástole. Se percibe mejor a nivel del foco pulmonar e indica una persistencia de la comunicación interauricular.

Persistencia de Conducto Arterioso

Es una afección en la cual un vaso sanguíneo no se cierra. La palabra "persistente" significa abierto.
El conducto arterial permite que la sangre circule alrededor de los pulmones del bebé. Poco después de que el bebé nace y los pulmones se llenan de aire, el conducto arterial ya no se necesita. Por lo regular, se cierra en un par de días después del nacimiento.
Esta afección lleva a que se presente un flujo anormal de sangre entre la aorta y la arteria pulmonar, dos grandes vasos sanguíneos que llevan sangre desde el corazón.

Causas

El conducto arterial persistente afecta con más frecuencia a las niñas que a los niños. La afección es más común en bebés prematuros y aquellos que presentan sindrome de dificultad respiratoria neonatal. Los bebés con trastornos genéticos, como el síndrome de Down, y cuyas madres hayan contraído rubéola durante el embarazo están en mayor riesgo de padecer este problema.
El conducto arterial persistente es común en bebés con problemas cardíacos congénitos tales como el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico, transposición de los grandes vasos y estenosis pulmonar.

Síntomas

Es posible que un conducto arterial persistente pequeño no cause ningún tipo de síntomas. Sin embargo, algunos bebés pueden tener síntomas como:

• Respiración rápida
• Malos hábitos de alimentación
• Pulso rápido
• Dificultad para respirar
• Sudoración al alimentarse
• Cansancio con mucha facilidad
• Retraso en el crecimiento

 Tratamiento
El objetivo del tratamiento, si el resto de la circulación es normal o casi normal, es cerrar el conducto arterial persistente. Si el bebé tiene otros problemas o anomalías cardíacas, mantener el PCA abierto puede salvarle la vida. Se puede usar un medicamento para evitar que se cierre.

Algunas veces, un PCA puede cerrarse por sí solo. En los bebés prematuros, a menudo se cierra dentro de los primeros 2 años de vida. En los bebés a término, un PCA rara vez se cierra por sí solo después de las primeras semanas.

Cuando se necesita tratamiento, medicamentos como la indometacina o una forma especial de ibuprofeno generalmente son la primera opción. Los medicamentos pueden funcionar muy bien para algunos recién nacidos y provocan pocos efectos secundarios. Cuanto antes se administre el tratamiento, mayor será la probabilidad de éxito.
Si estas medidas no funcionan o no se pueden utilizar, el bebé puede necesitar un procedimiento médico.
Un cierre transcatéter es un procedimiento en el que se emplea un tubo hueco y delgado dentro de un vaso sanguíneo. El médico introduce un espiral de metal pequeño u otro dispositivo de bloqueo a través del catéter hasta el sitio del conducto arterial persistente. Esto bloquea el flujo de sangre a través del vaso. Estos espirales le pueden ayudar al bebé a evitar la cirugía.

La cirugía puede ser necesaria si el procedimiento del catéter no funciona o no puede usarse. La cirugía consiste en hacer una pequeña incisión entre las costillas para reparar el conducto arterial persistente. Sin embargo, ésta tiene riesgos. Sopese los posibles beneficios y riesgos con el médico antes de optar por la cirugía.

Comunicación interventricular (CIV)

Se refiere a uno o más orificios en la pared que separa los ventrículos izquierdo y derecho del corazón. Es uno de los defectos cardíacos congénitos (presentes al nacer) más comunes y puede ocurrir solo o con otras enfermedades congénitas.


La causa de esta afección aún no se conoce. Este defecto se presenta con frecuencia junto con otras anomalías cardíacas congénitas.
En los adultos, las comunicaciones interventriculares son una complicación rara pero grave de ataques cardíacos. Estos orificios están relacionados con ataques al corazón y no son el resultado de un defecto de nacimiento.

Los pacientes con comunicaciones interventriculares pueden no presentar síntomas. Sin embargo, si el orificio es grande, el bebé a menudo tiene síntomas relacionados con insuficiencia cardíaca.
Los síntomas más comunes abarcan:

• Dificultad respiratoria
• Respiración rápida
• Respiración forzada
• Palidez
• Insuficiencia para aumentar de peso
• Frecuencia cardíaca rápida
• Sudoración al comer
• Infecciones respiratorias frecuentes

Tratamiento:
Si el defecto es pequeño, generalmente no se requiere tratamiento. Sin embargo, al bebé se le debe hacer un seguimiento estricto por parte de un médico para asegurarse de que el orificio finalmente cierre en forma apropiada y que no se presenten signos de insuficiencia cardíaca.
Los bebés con comunicaciones interventriculares grandes que tengan síntomas relacionados con insuficiencia cardíaca pueden necesitar medicamentos para controlar dichos síntomas y cirugía para cerrar el orificio. Los medicamentos pueden incluir digitálicos (digoxina) y diuréticos.
Si los síntomas continúan incluso con los medicamentos, se requiere una cirugía para cerrar el defecto con un parche Gore-tex. Algunos casos de comunicación interventricular se pueden cerrar con un dispositivo especial durante un cateterismo cardíaco, aunque esto se realiza con poca frecuencia.
Someterse a una cirugía para tratar una comunicación interventricular asintomática es una decisión controvertida y se debe analizar cuidadosamente con el médico.

Comunicación interauricular (CIA)

La comunicación interauricular es un defecto cardíaco que está presente al nacer (congénito).Mientras el bebé está en el útero, normalmente hay una abertura entre las cámaras superiores del corazón (aurículas) para permitir que la sangre fluya alrededor de los pulmones. Esta abertura por lo regular se cierra alrededor del momento en que el bebé nace. Si la abertura no se cierra, el agujero se denomina comunicación interauricular o CIA.


Una persona que no tiene ningún otro defecto cardíaco o que tiene uno pequeño (menos de 5 mm) puede ser asintomática, o puede que los síntomas no se presenten hasta una mediana edad o posteriormente.
Los síntomas que sí se presentan pueden comenzar en cualquier momento después del nacimiento y en la infancia, y pueden abarcar:

• Dificultad respiratoria (disnea)
• Infecciones respiratorias frecuentes en niños
• Sensación de percibir los latidos cardíacos (palpitaciones) en adultos
• Falta de aliento con la actividad 

 Tratamiento:
Es posible que la comunicación interauricular no necesite tratamiento si no hay síntomas o si éstos son pocos o el defecto es pequeño. Se recomienda cirugía  para cerrar el defecto si éste ocasiona una gran cantidad de derivación, el corazón está hinchado o si se presentan síntomas.
Se ha desarrollado un procedimiento relativamente nuevo para cerrar el defecto sin necesidad de cirugía.

• El procedimiento implica la introducción de un dispositivo de cierre de la comunicación interauricular dentro del corazón a través de sondas llamadas catéteres.
• El médico hace una incisión quirúrgica pequeña en la ingle, luego introduce los catéteres en un vaso sanguíneo y los lleva hasta el corazón.
• El dispositivo de cierre se coloca entonces a través de la comunicación interauricular y se cierra el defecto.

No a todos los pacientes con comunicación interauricular se les puede practicar este procedimiento.
Inmediatamente después de la cirugía para la comunicación interauricular, los pacientes deben recibir antibióticos antes de  procedimientos dentales para reducir el riesgo de desarrollo de una infección en el corazón. Posteriormente no se necesitan.

Frote Pericardico

Consiste en tres sonidos de alta frecuencia generalmente, uno sistólico y dos diastólicos. El sistólico ocurre en cualquier lugar de la sístole y los dos diastólicos cuando los ventrículos son distendidos rápidamente (al comienzo de la diástole y al final de la misma). Es un sonido áspero, como el crujir del cuero. Se escucha mejor con diafragma.
Causas: pericarditis (post infarto, cirugía, trauma, y enfermedades autoinmunes como fiebre reumática).
Foco de mejor auscultación: mesocardio.
Maniobras de exacerbación: Paciente inclinado hacia delante, decúbito supino en espiración profunda.  

Soplos:

Soplo Sistólico : soplo del corazón que ocurre durante una contracción del músculo cardíaco. Los soplos sistólicos se dividen en soplos de eyección (debidos a que la sangre fluye a través de un vaso estrechado o de una válvula irregular) y soplos de regurgitación.
El Síndrome del Soplo sistólico es un nombre alternativo para el Prolapso de la Válvula Mitral


Soplo Diastólico: Es un soplo del corazón que ocurre durante la relajación del músculo cardíaco entre los latidos. Los soplos diastólicos son causados por un estrechamiento (stenosis) de las válvulas mitral o tricúspide o la regurgitación de las válvulas aórtica o pulmonar.


Soplos Continuos : comienzan en la sístole, alcanzan su máximo cerca del segundo tono cardiaco y continúan durante toda la diástole, o durante parte de ella. Su presencia durante todo el ciclo cardiaco implica un gradiente de presión entre dos cavidades o vasos durante la sístole y durante la diástole. El soplo continuo asociado a un conducto arterioso permeable se oye mejor en el borde superior izquierdo del esternón.

Taponamiento Cardiaco

llamado también taponamiento pericárdico es una emergencia medica, caracterizada por una elevada presión en el pericardio, generalmente por efuson pericardica, comprimiendo al corazon, haciendo que el llenado durante la diastole disminuya y el bombeo de sangre sea ineficiente, resultando en un veloz shock y con frecuencia, la muerte.
El diagnóstico inicial puede ser un desafío, por haber un número de diagnosticos diferenciales, incluyendo un neumotorax a tensión e insuficiencia cardiaca aguda.
El taponamiento cardíaco clásico presenta tres signos, conocidos como la triada de Beck, aunque la ausencia de la triada de Beck no descarta taponamiento:⁷

• Hipotension, ocurre por el disminuido volumen de eyección;
• Distensión de las venas yugulares del cuello, debido al pobre retorno venoso al corazón;
• Matidéz de los ruidos cardiacos debido al espacio adicional de líquido en el pericardio.⁸

Otros signos de taponamiento pueden incluir:

• Taquicardia
• Disnea
• Estado de conciencia disminuido.

 Síntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad son:

• Ansiedad, inquietud
• Dolor toracico:
• • que se irradia al cuello, hombros, espalda o abdomen
  • agudo, punzante
  • que empeora con una respiración profunda o tos
• Dificultad respiratoria
• Molestia, que algunas veces se alivia al sentarse en posición erguida e inclinarse hacia adelante
• Desmayos, mareos
• Piel pálida, grisácea o azulada
• Palpitaciones
• Respiración acelerada
• Inflamación del abdomen u otras áreas

• Vértigo
• Somnolencia 
• Pulso débil o ausente

Ginecomastia, Polimastia y Politelia

Ginecomastia: es el agrandamiento patológico de una o ambas glándulas mamarias en el hombre.

Polimastia: es la existencia de mas de dos mamas en los seres vivos. Cada mama mas se denominan mama supernumeraria y tiene una situación anormal, aunque casi siempre se localiza dentro de una linea imaginaria situada a cada lado del cuerpo humano, desde el vértice de la axila hasta la cara lateral del labio mayor de la úvula del mismo lado.

Politelia: es la presencia de pezones supernumerarias.

Examen físico de la mama

Inspección:

Se debe realizar con la paciente sentada de frente con las mamas descubiertas debe compararse una mama con otra para ver diferencias de tamaño para este fin se manda a la paciente a contraer los pectorales subiendo ambos brazos y presionando una mano contra la otra, esta diferencia de tamaño nos puede traducir un aumento de volumen de una de las dos mamas, podemos apreciar además cambios en el contorno de alguna de las mamas, signos de retracción.

Al observar la piel debemos prestar atención a:

•  Dilataciones venosas
•  Edemas
•  Enrojecimiento
•  Lesiones dermatológicas de la Areola y el Pezón
•  Pezones invertidos, retraídos, con secreción a través de ellos

Palpación

Para llevar a cabo este procedimiento es necesario que la paciente haga más de 10 días que termino la Menstruación. Es importante conocer antes cual es el area mamaria o sea que área vamos a palpar: Se traza una línea que une la articulación Esterno-clavicular con la articulación del hombro de ahí a la parte superior de la línea axilar media, se bajan dos líneas una desde el punto medio de la Axila y otra desde la articulación esterno-clavicular que se unen perpendicularmente a una línea que marca el borde inferior de la mama. El espacio que queda dentro de estos límites es el área mamaria.

Existen 3 métodos para la palpación de la mama:

1. A favor de las manecillas del reloj
2. Triangular
3. Rectangular
En los 3 métodos se procedera a la palpación con los dedos indice y del medio en 3 tiempos por cada segmento que se palpa ( se hace una presión con estos dos dedos que sea superficial, media y profunda) para palpar 3 planos diferentes.
El método triangular se realiza palpando desde el pezón hacia fuera siguiendo un recorrido en forma de triángulo.
El método a favor de las manecillas del reloj es el que tradicionalmente se ha utilizado, en el mismo se comienza a palpar del pezón hacia fuera en forma circular siguiendo el recorrido de las manecillas del reloj.
El método rectangular representado en el esquema es en el cual se comienza a palpar desde un extremo del área mamaria siguiendo un recorrido en forma rectangular sin separar en ningún momento los dedos de la piel para garantizar de esta forma que no quede ni un solo sitio por palpar.
Para completar el examen se deben palpar las Cadenas linfáticas Supraclaviculares y Axilares

Facies Adenoideas

Aspecto característico de la cara de algunos niños, que consiste en expresión de desinterés, mirada ausente, boca entreabierta y respiración oral. Es producida por obstrucción crónica de la rinofaringe cuya causa más frecuente es la hipertrofia adenoidea. Cuando se mantiene por mucho tiempo se van deformando las estructuras maxilares, palatinas y nasales.

Observacion General del paciente

La observación general del paciente es el primer paso que se debe realizar antes de iniciar la historia clínica o la consulta médica, si se realiza correctamente esta nos permite tener una idea del grado de severidad de la enfermedad del paciente.

Una buena observación exige:

·         Entrenamiento de quien la realice

·         Una iluminación adecuada

·         Que se realice sin prisa

·         Que se preste atención a los detalles

Esta se divide en 2 partes que se valoran separadas:

 

La parte física

Aquí valoraremos todos los aspectos físicos del paciente como  son:

• Estado aparente de salud: sano, agudamente enfermo o crónicamente enfermo.
• La higiene: bien cuidado o descuidado.
• El crecimiento: adecuado a la edad o inadecuado(gigantismo o enanismo)
• Estado nutricional: bien nutrido, desnutrido y sobrepeso.
• Coloración: normal(normo crómico) o anormal( palidez, ictericia,hiperemia,pletorica)
• Malformaciones

La parte emocional

En esta se valora la psiquis del paciente

• Actitud: cooperadora, indiferente, alegre, triste, etc.
• Estado de conciencia: ubicación en tiempo y espacio.
• Posición:libre o especial
• Lenguaje: calidad de la voz, articulación y coherencia